INNECESAREAS

InneCesáreas

Por Agustín Biasotti

Artículo publicado en Página12 - Año 2001

Existe un mito en relación con las cesáreas: se ha dicho durante años que los obstetras las prefieren a los partos vaginales porque de esa forma cobrarían más. Más que falsa, esta creencia peca de ingenuidad; o, directamente, es incompleta. Dado el incremento en el riesgo de sufrir complicaciones (mayormente infecciosas) que trae aparejado el uso de la intervención, recurrir a ella no sólo no reporta mayores ganancias, sino que además implica una mayor erogación en antibióticos, días de internación, etcétera.
Es más, tan sólo pensar en ello con un dólar a poco menos de 3,30 pesos (buena parte de los insumos médicos son importados) debería generarle un pico de presión a cualquier jefe de servicio de obstetricia. Y, sin embargo, se da la paradoja de que los países más pobres, aquellos que cuentan con limitados presupuestos para destinar a la atención sanitaria de su población, son los que más recurren a esta intervención que de por sí requiere el empleo de una mayor cantidad de insumos médicos.
En cuanto a América latina, "el término epidemia es el más adecuado para describir los índices de cesáreas de la región", afirma el doctor José Belizán, director del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP), dependiente de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Mientras en Estados Unidos y en Europa se llevan adelante programas para reducir su uso, América latina ostenta el triste privilegio de contar con los índices más altos de partos por cesárea del mundo.
Hace unos pocos años, Belizán dirigió un interesante estudio que confirmó la tendencia del incremento de las cesáreas en la región. El estudio publicado en la revista British Medical Journal revelaba que de 18 países evaluados sólo seis podían exhibir tasas de cesáreas inferiores al 15 por ciento del total de los partos, que es el porcentaje máximo que acepta la Organización Mundial de la Salud (OMS). En el resto de los países, las tasas de cesáreas se ubican en una tabla que va del 16,8 por ciento al 40 por ciento.
"La tasa global para la región era del 25 por ciento –agrega el doctor Fernando Althabe, investigador del CLAP y coautor del citado estudio. Pero se sabe que actualmente los países están aumentando sus tasas de cesáreas (los últimos registros de Chile y de Brasil hablan de un 42 por ciento y un 36 por ciento, respectivamente), por lo que probablemente se haya superado ese porcentaje. En cuanto a la Argentina, cuando publicamos el artículo en 1999 la tasa era del 25 al 30 por ciento, en un cálculo conservador; probablemente la cifra actual sea del 30 por ciento."

El lado oscuro de las cesáreas

¿Cuáles son los contras de realizar en forma indiscriminada y rutinaria una cesárea? "Está demostrado que independientemente de la causa que genere la indicación, la cesárea se asocia con una mayor mortalidad materna (3 a 5 veces mayor) y a una mayor morbilidad (complicaciones pos operatorias principalmente infecciosas) en comparación con el parto vaginal", señala el doctor Althabe.
"Por otro lado, tener como antecedente una cesárea hace que en el embarazo siguiente haya más probabilidades de complicaciones durante el parto, principalmente hemorragias, ya que la cicatriz de la cesárea predispone a alteraciones en la inserción de la placenta." Tampoco los pequeños han de beneficiarse necesariamente con esta intervención: "desde el punto de vista neonatal, las cesáreas programadas sin una buena determinación de la edad gestacional se asocian con problemas de adaptación en los primeros días de vida".
"Si bien en los últimos años –continúa este especialista, el riesgo de realizar esta intervención ha ido disminuyendo debido a diversas mejoras en las técnicas quirúrgicas, los materiales de anestesia y el uso de antibióticos profilácticos, que hacen que las diferencias con el parto vaginal no sean tan marcadas, esto vale sólo para los países desarrollados y solamente para un pequeño grupo de mujeres en nuestros países."
Como explica Althabe, "las condiciones en las que se realiza la mayoría de las cesáreas en las instituciones públicas de la región distan de ser similares a las condiciones de los países desarrollados. De modo que el riesgo de aumentar la tasa de cesáreas injustificadamente puede generar más problemas que beneficios en nuestros países. Sin duda hace falta información local acerca de los riesgos relacionados con la forma de terminación del embarazo".

Algo más que moda

Pero si los obstetras aparentemente no ganan más que potenciales problemas con el uso indiscriminado de la cesárea, uno bien podría preguntarse por qué son tan elevados los índices de la región. Para el doctor Belizán, una autoridad en la materia, esto en parte se debe a que "se ha generado una malversación del proceso natural del nacimiento que es el resultado de ciertas actitudes de los médicos que luego se han trasladado a la población".
"Para los médicos –afirma el especialista, la cesárea es más cómoda porque permite planificar el momento del parto fuera del horario del consultorio. Por otro lado, esta intervención dura apenas una hora mientras que un parto normal requiere muchas horas de trabajo."
Claro que tampoco toda la culpa la tienen los médicos. Ubiquémonos tan sólo por un minuto en el lugar de un obstetra argentino que para llegar a fin de mes debe atender en dos o tres centros médicos, un par de prepagas y otro de obras sociales, además de su consultorio. Imaginemos que un día deba atender en distintos sanatorios y/o hospitales cuatro partos que se extienden cada uno por espacio de seis horas. ¿Cómo hace?
Bueno, la cesárea es la solución... hago una a las ocho, otra a las doce, la tercera a las cuatro y la última a las ocho. Además, en un medio como el argentino, en donde los juicios por mala praxis están a la orden del día, los obstetras ya están avisados de que son mucho más frecuentes los juicios por problemas surgidos en los partos vaginales que por aquellos que ocurren a partir de una cesárea.
Para peor, la percepción de que la cesárea es mucho más cómoda y práctica que el parto vaginal también ha sido adoptada por las mujeres, a veces espontáneamente, otras a la fuerza. La consolidación de la inserción laboral de la mujer lleva a que muchas veces se vean forzadas por su contexto de trabajo a vivir el parto de una forma más organizada y previsible, características que no necesariamente se asocian con el nacimiento de un hijo.
Por último, también está algo así como de moda cierto temor al impacto del parto vaginal sobre la vida sexual de la mujer. Del mismo modo que los archipublicitados partos por cesárea de muchas celebridades hacen lo suyo a favor de esta intervención, la antropóloga brasileña Cecilia de Mello E. Souza ha señalado cómo los obstetras se han apropiado del temor de las mujeres en relación con el trabajo de parto, la desfiguración genital y la performance sexual posparto para justificar su preferencia por el parto quirúrgico.
Para Souza, "la salud se ha vuelto secundaria a la producción de cuerpos sexualmente atractivos". Como afirma la activista australiana Hilda Bastiana, en un comentario al trabajo de Belizán y Althabe también publicado en el British Medical Journal, "si la moda de cesáreas se extiende más allá de las mujeres saludables de familias reducidas, este problema de salud pública podría volverse aún peor. Hemos visto algo similar cuando las clases altas abandonaron el amamantamiento durante el último siglo, y fueron las familias más pobres las que pagaron, generaciones más tarde, el enorme costo".

Asignatura pendiente

¿Qué se puede hacer entonces para que médicos y pacientes tomen conciencia de que la cesárea sólo debe ser realizada en casos muy particulares que demanden dicha intervención quirúrgica? "No hay intervenciones que hayan sido rigurosamente evaluadas por buenas investigaciones clínicas y que a su vez hayan demostrado ser efectivas para reducir la tasa de cesáreas innecesarias", responde Althabe.
"El CLAP ha terminado un estudio muy sólido en 34 hospitales de cinco países de la región (Argentina, Brasil, Cuba, Guatemala y México), que está por publicarse, donde se ha evaluado las posibilidades de que el obstetra pida una segunda opinión a otro especialista en el momento de indicar una cesárea. Pero los resultados muestran un efecto modesto sobre la frecuencia de cesáreas."
Según Althabe, "cambiar las conductas de los profesionales es muy difícil, aun cuando exista una buena base científica que avale las recomendaciones. Probablemente haya que apuntar intervenciones que busquen cambiar el sistema de atención vigente por una atención más basada en equipos obstétricos, y que incluyan componentes de motivación y responsabilidad, para que los profesionales respeten en primer lugar las necesidades y opiniones de las mujeres antes que sus propios intereses".
Claro que en ese caso también sería bueno que las futuras madres cuenten con información veraz sobre los pros y los contras de las cesáreas.