Algunas verdades sobre la Episiotomía
Mito: Un corte perfecto y limpio es mejor que un desgarre Realidad: "Al igual que cualquier procedimiento quirúrgico, la episiotomía acarrea un sinnúmero de riesgos: excesiva pérdida de sangre, formación de hematomas e infección...No hay ninguna evidencia de que la episiotomía rutinaria reduzca el riesgo de trauma perineal severo, mejore la recuperación perineal, prevenga el trauma fetal o reduzca el riesgo de incontinencia urinaria". Sleep, Roberts, y Chalmers 1989 .La episiotomía rutinaria o profiláctica (contrario a la episiotomía por indicación específica, como por sufrimiento fetal) es el ejemplo perfecto de un procedimiento obstétrico que persiste a pesar de la falta total de evidencia en su favor y una cantidad considerable de evidencia en su contra.
Todos los pronunciamientos autorizados a favor de la episiotomía provienen de un artículo de hace 75 años (DeLee 1920) que no produjo ni una pizca de evidencia que la apoyara. Más recientemente, la publicación Williams Obstetrics (Cunningham, MacDonald, y Grant, 1989) afirma "Las razones para la popularidad de la episiotomía entre los obstetras están claras. Substituye un nítido y perfecto corte quirúrgico por la laceración rasgada que de otra manera frecuentemente ocurre. Es más fácil de reparar y sana mejor que un desgarre."
Otra publicación, Human Labor and Birth (Parto y Nacimiento Humano, Oxon-Foote 1986) agrega que la episiotomía previene "daño cerebral" al "reducir los golpes de la cabeza contra el perineo". Una edición anterior de Williams Obstetrics (Pritchard, MacDonald y Gant, 1985) afirma que reduce la incidencia de cistocele (una hernia de la pared rectal anterior a la pared vaginal posterior), e incontinencia urinaria debido a stress (pérdida involuntaria del control urinario en respuesta a risas, estornudos, etc., aunque la edición de 1989 admite que este beneficio no ha sido comprobado). Después enumera "preguntas importantes para el obstetra relacionadas con la episiotomía", de las cuales ninguna pregunta es sobre si se debe hacer o no una episiotomía. En un área de la medicina donde abundan las paradojas, contradicciones, inconsistencias y razonamientos ilógicos, la episiotomía se lleva el primer lugar.
El mayor argumento a favor de la episiotomía es que "protege al perineo de lesiones", una protección que se obtiene mediante el corte de la piel perineal, así como tejidos y músculos conectivos. Los obstetras presumen que las desgarres espontáneos causan mayor daño, pero ahora que los investigadores han estado observando, cada estudio ha encontrado que las rasgaduras profundas son casi exclusivamente extensiones de episiotomías. Esto tiene sentido porque, como todos los que alguna vez han tratado de rasgar tela saben, el material intacto es extremadamente resistente hasta que uno le hace el primer corte. Después se rompe fácilmente.
Al prevenir el sobreestiramiento de los músculos del piso pélvico, las episiotomías se supone que también previenen la relajación del piso pélvico. La relajación del piso pélvico causa insatisfacción sexual después del parto (la preocupación era la pareja masculina, por supuesto, de ahí el una vez popular "nudo del esposo", un estiramiento excesivo durante la suturación que hizo de la vida sexual de muchas mujeres una miseria permanente), incontinencia urinaria y prolapso uterino. Pero mujeres mayores que recientemente se han sometido a cirugías para reparar la incontinencia y el prolapso, todas habían tenido episiotomías "generosas". En cualquier caso, la episiotomía no se realiza hasta que la cabeza está casi lista para salir. Para entonces, los músculos del piso pélvico ya están totalmente dilatados. Tampoco nadie ha podido explicar cómo cortar un músculo y después coserlo preserva su fortaleza.
Quizás el razonamiento más absurdo de todos es el daño cerebral que puede ocurrir al "golpearse la cabeza contra el perineo". El perineo de una mujer es tejido suave y elástico, no es cemento. Nadie ha demostrado nunca que una episiotomía protege el bienestar neurológico fetal, ni siquiera en el más diminuto y vulnerable bebé prematuro, mucho menos en un bebé sano y de término.
Mientras tanto, como los autores de este capítulo señalan, la episiotomía, como cualquier otro procedimiento quirúrgico, acarrea el riesgo de pérdida de sangre, infección y cicatrización deficiente. Las infecciones son dolorosas. Los puntos deben removerse para drenar la herida, y después el perineo debe volver a ser suturado.
Es más, hay dos infecciones gangrenosas extremadamente raras llamadas NECROTIZING FASCITIIS y CLOSTRIDIAL MYONECROSIS reportadas en las investigaciones. Estas infecciones matan a muchas de las mujeres que las contraen y mutila a las sobrevivientes. La publicación de Williams Obstetrics (Cunningham, MacDonald y Gant, 1989) se refiere a ellas así "La mortalidad es prácticamente universal sin tratamiento quirúrgico, y se acerca al 50% aún cuando se realice un tratamiento agresivo".
Aunque estas infecciones son poco comunes, representan una contribución substancial a la mortalidad materna. Entre 1969 y 1976 causaron 27% (3/11) de las muertes maternas en el Condado Kern, California. Una cuarta mujer sobrevivió, aunque tuvo que estar hospitalizada durante 23 días. Shy y Eschenbach (1979) reportan cuatro casos en el Condado King, Washington, entre 1969 y 1977. Tres mujeres murieron, representando el 20% de los indices de mortalidad materna de esos años. La cuarta mujer sobrevivió, perdiendo la mayor parte de su vulva a la extirpación quirúrgica. Nueve casos adicionales fueron reportados, de los cuales siete mujeres murieron y dos tuvieron cirugias extensivas y hospitalizaciones prolongadas. Ya que todas estas fatalidades se presentaron en mujeres sanas que tuvieron partos sin complicaciones, sus episiotomías literalmente las mataron!
Obviamente una infección podría empezar en una rasgadura reparada, pero grandes cantidades de mujeres que no tienen episiotomías tienen perineos intactos. También parece existir una asociación entre la extensión de la herida y estas infecciones mortales. Nueve de los 17 casos, o más de la mitad, involucraron heridas de tercero o cuarto grado (rasgaduras o cortes deliberados en o a través del esfínter anal). Vale la pena repetir que las mujeres a las que no se les hace episiotomía rara vez sufren de rasgaduras profundas.
A pesar de dos décadas de evidencia que demuestran lo contrario, la mayoría de doctores y algunas parteras aún se aferran al uso liberal de la episiotomía. Una muestra controlada al azar que realizó el Multicentro Canadiense no pudo lograr que los doctores abandonaran esta práctica. Los índices de episiotomías se redujeron únicamente en un tercio de la Parte controlada del estudio. Más de la mitad de las primíparas en el grupo controlado (57%) aún fueron sometidas a episiotomías, así como casi un tercio de las multíparas (31%) "La intensidad con que los médicos se adhieren a la creencia de que la episiotomía beneficia a las mujeres está muy bien ilustrada por el comportamiento de muchos de los doctores que participaron en esta prueba. Muchos fueron incapaces o se negaron a reducir los índices de episiotomías de acuerdo al protocolo".
Si la episiotomía carece de razonamiento científico, ¿qué impulsa su práctica? Como escribió Robbie Davis-Floyd (1992), un antropólogo médico, la episiotomía encaja en creencias culturales subyacentes sobre las mujeres y el parto. Refuerza las creencias sobre las deficiencias inherentes y la falta de confianza en el cuerpo femenino y el peligro que éste representa para las mujeres y los bebés. Así es que DeLee (1920), impregnado con estas creencias, escribe:
El parto ha sido llamado, y aún es percibido por muchos, una función normal...Sin embargo, es decididamente un proceso patológico...Si una mujer cae sobre un rastrillo y se clava la agarradera en el perineo, lo llamamos patológico –anormal--, pero si un bebé le atraviesa el piso pélvico, decimos que es natural y por, consiguiente, normal. Si la cabeza del bebé fuera a quedar atrapada levemente en una puerta, pero lo suficiente como para causar hemorragia cerebral, diríamos que eso es definitivamente patológico, pero cuando un bebé es aplastado contra el piso pélvico y una hemorragia cerebral lo mata, lo llamamos normal.
Habiendo inventado el problema, él ofrece una solución: tan pronto como la cabeza pase a través del cérvix dilatado, anestesie a la mujer con éter, haga una larga episiotomía medio lateral, saque al bebé con fórceps y manualmente remueva la placenta, luego déle a la madre SCOPOLAMINE y morfina para realizar el largo trabajo de reparación y para "prolongar El estado narcótico durante muchas horas posparto y borrar de su memoria el trabajo de parto". La reparación implica halar hacia abajo el cérvix con fórceps para examinarlo y suturar cualquier rasgadura y laboriosamente reconstruir la vagina para restaurar "condiciones virginales". Aunque son pocos los obstetras modernos los que están dispuestos a llegar tan lejos como sugiere DeLee, estas creencias sobre las mujeres aún prevalecen en el campo de la obstetricia, y alimentan la práctica de la episiotomía.
La episiotomía cumple otro propósito. Davis-Floyd observa que la cirugía ocupa un lugar muy alto en la jerarquía de la medicina occidental, y la obstetricia es una especialidad quirúrgica. La episiotomía transforma un alumbramiento normal –incluso uno natural- en un procedimiento quirúrgico.
Davis-Floyd también señala que la episiotomía, la destrucción y la reconstrucción de los genitales femeninos, le permite a los hombres controlar los "aspectos poderosamente sexuales, creativos y amenazadores para los hombres". Esto es lo que se esconde detrás del énfasis que le da DeLee a restaurar quirúrgicamente "condiciones virginales". También explica parcialmente por qué la mayor cantidad de muestras de la episiotomía se han realizado en países europeos donde normalmente el parto es asistido por parteras, y no en los Estados Unidos o Canadá donde (hasta hace poco) los partos son atendidos por doctores hombres: las mujeres no están amenazadas subconscientemente por el hecho de dar a luz. Klein atribuye el mayor éxito británico del uso "restringido" versus el uso "liberal" de la muestra de la episiotomía al lograr menores episiotomías y más perineos intactos a la "mayor comodidad de las parteras británicas en atender partos con la intención de preservar intacto el perineo".
En resumen, la episiotomía rutinaria tiene una función ritual pero médicamente no cumple con ningún propósito. Si algún lector o lectora cree lo contrario, lo reto a que encuentre algún estudio creíble realizado en los últimos 15 años que pruebe dichas creencias.
Resumen de puntos significativos:
Las episiotomías no previenen desgarres en o a través del esfínter anal ni desgarres vaginales. De hecho, los desgarres profundos casi nunca ocurren cuando no se realiza una episiotomía.
Aún cuando se reparen correctamente, los desgarres del esfínter anal pueden causar problemas crónicos de dolor coital o incontinencia fecal o de flatulencia más adelante en la vida. Además, las laceraciones anales predisponen a las fístulas rectovaginales.
Si una mujer no tiene una episiotomía, probablemente sufra un pequeño desgarre, pero con raras excepciones el desgarre no será, en el peor de los casos, peor que una episiotomía.
Las episiotomías no previenen la relajación de la musculatura del piso pélvico. Por lo tanto, no previenen la incontinencia urinaria ni mejoran la satisfacción sexual.
No es más fácil reparar una episiotomía que un desgarre.
Las episiotomías no sanan mejor que los desgarres.
Las episiotomías no son menos dolorosas que los desgarres. Pueden causar problemas prolongados de dolor, especialmente durante las relaciones sexuales.
Las episiotomías no previenen lesiones durante el nacimiento ni daño cerebral del feto.
Las episiotomías aumentan la pérdida de sangre. Como con cualquier otro procedimiento quirúrgico, las episiotomías pueden provocar infecciones, incluyendo infecciones fatales.
Las epidurales aumentan la necesidad de una episiotomía. También aumentan la probabilidad de que se requieran de instrumentos durante el alumbramiento. La intervención de instrumentos durante el parto aumenta la probabilidad tanto de episiotomías como de desgarres profundos.
La posición de litotomía aumenta la necesidad de una episiotomía, probablemente porque el perineo está demasiado estirado.
La filosofía, técnica, experiencia y habilidad de la persona que atiende el parto son determinantes en el estado en que termine el perineo.
Algunas técnicas para reducir el trauma perineal que han sido evaluadas y se ha demostrado que son efectivas: masaje prenatal del perineo, lenta expulsión de la cabeza del bebé, sostener el perineo, mantener la cabeza flexionada, extraer los hombros uno a la vez y, por último, no realizar episiotomías en los partos con instrumentos. (Otras técnicas, como el masaje del perineo durante la labor o compresas calientes, aún deben ser estudiadas).
Independientemente de la contracción específica de los músculos del piso pélvico, un programa regular de ejercicios fortalece el piso pélvico.
Las complicaciones de la episiotomía: levantar el velo
He tratado de recopilar aquí las complicaciones de la episiotomía que refieren los estudios Y las que experimentan las mujeres, ya que los estudios no parecen mencionar todas las complicaciones que en realidad se pueden dar.La información clara y verdadera que todo médico está obligado a dar a su paciente antes de realizar una episiotomía –es decir, durante el embarazo – , parece omitir con demasiada frecuencia muchas de las complicaciones de esta operación. A decir verdad, la información se reduce por lo general a definirla como “una pequeña incisión, no sistemática [aunque supera el 90%...], que se realiza sin dolor, y que cicatriza en unos días. Las complicaciones son infrecuentes, y a menudo se deben a la falta de higiene. El dolor desaparece al cabo de unos días, dos o tres semanas como mucho. Si persiste, sin causa aparente, la consulta a un psicólogo resuelve rápidamente el problema.” Dicho de otro modo, todo es culpa de la mujer. O bien porque descuida la higiene de los puntos, o bien porque tiene problemas psicológicos que la llevan a focalizar toda su atención en este tema, hasta convertirlo en origen de todos sus problemas y de su malestar.Este tipo de información no responde a las exigencias legales y deontológicas.Las complicaciones provocadas por la episiotomía son inversamente proporcionales a su gravedad, pero todas son inadmisibles si la episiotomía no responde a una indicación médica comprobada. En Francia y en España, 9 de cada 10 episiotomías son innecesarias.No he conseguido cifras fiables que puedan dar una idea de la frecuencia con que se presentan estas complicaciones, pero es evidente que si nadie se interesa por este problema ni se divulga la información, seguirá siendo un problema oculto, excepto para las mujeres que lo sufren y unos pocos profesionales de la salud. Tal vez una investigación seria con la colaboración de matronas o fisioterapeutas que trabajan en la recuperación del suelo pélvico podría dar una idea aproximada de la amplitud del problema, siempre teniendo en cuenta que muchas mujeres no tienen acceso a ningún tipo de tratamiento de recuperación o no lo realizan porque han sufrido tanto a causa de la episiotomía que no soportan que se las toque en esta zona de su cuerpo.Desde el punto de vista físicoInfecciones y separación de la episiotomía (muy frecuentes), edemas, hematomas, dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales) transitoria o permanente, alergia al hilo empleado para la sutura o los productos utilizados, bridas, abscesos subyacentes que a veces se detectan años más tarde, inflamación de las glándulas de Bartolino, retractación muscular o nerviosa, tejidos que cicatrizan soldándose, sutura mal hecha (por ejemplo, de manera que sale una porción de mucosa de la herida), incontinencia urinaria parcial o total (sección de un nervio), incontinencia fecal parcial o total, transitoria o permanente, nódulos, granulomas inflamatorios, fístulas ano-vaginales, agravación de hemorroides, trombos perineo-vulvares, neurinomas, infecciones gravísimas (con riesgo vital)... La cicatriz de la episiotomía también puede presentar una endometriosis o una metástasis de un cáncer de cuello de útero preexistente. Todo ello por no hablar de los puntos demasiado apretados, o los llamados “puntos del marido” cuyo objeto es devolver una especie de semivirginidad a la mujer, que están lejos de ser un mito, en vista de los testimonios que hemos recibido, y que en ocasiones hacen que las relaciones sexuales sean insoportablemente dolorosas (esta práctica es comparable a la infibulación, una mutilación genital condenada en nuestro país) y... todos los riesgos que conlleva cualquier intervención quirúrgica: rotura de una aguja, olvido de una compresa, refección mal realizada (asimetría vulvar) por el mal posicionamiento de los bordes de la herida...La episiotomía produce sistemáticamente una pérdida de sangre superior a la de una cesárea, provocando un cansancio añadido, a veces anemia, e influye a menudo en el diagnóstico de una hemorragia posparto.En cuanto al bebé, la episiotomía puede provocar DIRECTAMENTE lesiones graves (aunque sean poco frecuentes...). Se han constatado cortes más o menos importantes en la cara, rasguños, e incluso fracturas de mandíbula, y en casos de bebés que venían de nalgas, lesiones en los testículos y hasta castración.La lista, por supuesto, no es exhaustiva.Y además...Las complicaciones que acabamos de describir tienen, evidentemente, una vertiente psicológica que aún se tiene menos en cuenta, y que es como la parte oculta de un iceberg. Lo que puede verse, los daños físicos, ya se suele tener muy poco en cuenta; pero es que, además, se dan una serie de repercusiones psicoafectivas y sociales que pueden empañar todos los aspectos de la vida de la mujer.No olvidemos que estamos hablando de una zona especialmente sensible del cuerpo, centro de la continencia urinaria y fecal (que sitúa a la mujer en la posición de “bebé”, “enferma grave” o “senil” si no puede controlar estas funciones), de la feminidad y la maternidad.Cualquier daño en esta zona provoca inevitablemente un perjuicio psicológico:... En la confianza en sí misma, en la propia imagen, en la autoestima: la mujer puede sentirse culpable de lo que le ha sucedido, a veces en contra de su voluntad; culpable de no estar bien; culpable de imponer su malestar a su hijo, a su marido; culpable de su dolor cuando para los demás “una episiotomía no es nada”; culpable de ser diferente, de no seguir la norma... Además, verse obligada a utilizar pañales “como un bebé” o una persona de edad avanzada, cuando se encuentra en plena juventud, puede degradar profundamente la imagen que tiene de sí misma.... En la vida íntima, en la pareja: no poder vivir relaciones sexuales satisfactorias, sentir dolor al hacer el amor, tener que elegir entre sufrir para complacer a su pareja o no sufrir a expensas de ver cómo se degrada su relación... Esto, durante meses o incluso años, puede llevar a la mujer a encerrarse en sí misma, a abandonar poco a poco el diálogo: “No me comprende...”. El amor sigue existiendo, pero también existe “eso”: esa episiotomía, en pleno centro, que lo ocupa todo y no deja espacio para nada más...En su confianza hacia la medicina: sentimientos de haber sido traicionada (los profesionales, supuestamente, no deben provocar más problemas de los que resuelven); sentimientos de engaño (“me habría gustado saber antes de qué iba la historia, saber que podía negarme, saber todo lo que sé hoy”); sentimientos de desposesión de su cuerpo o de robo del parto (“todo iba bien hasta que me hicieron este corte...”)... Además, las mujeres que se quejan de un dolor que a veces puede ser muy invalidante suelen estar mal vistas: “eso no es nada”... “te observas demasiado a ti misma”... “hay que echarle un poco de valor”... “señora, me está haciendo perder el tiempo”... “vaya a ver a un psicólogo”... “tómese una copa, váyase de vacaciones, seguro que entonces ya no nota dolor al hacer el amor”... “eso es una excusa para no reanudar las relaciones”...... En su relación con el bebé, con los hijos, nacidos o por nacer: sentir dolor al dar el pecho, dolor cuando se lleva al bebé en brazos, dolor cuando se le acuna... ¿Cómo prestar al bebé la atención que necesita cuando el dolor ocupa todos o casi todos los momentos de la vida? ¿Cómo se puede esquivar la idea de que su nacimiento ha sido la causa de todo? ¿Cómo cuidar de los hijos mayores? ¿Cómo pensar siquiera en volver a pasar por ello? “Me hubiera gustado formar una familia numerosa, pero lo voy a pensar mucho después de esta episiotomía”... “¿Pasar otra vez por esto? Imposible...” “No soporto que nadie me toque ahí, ¿cómo voy a pensar en otro embarazo, en otro parto?”...... En su vida social, amistosa, profesional: ¿cómo se puede vivir normalmente o trabajar como antes, cuando eso está ahí, como una presencia extraña que ha tomado posesión de tu vida? Sentir dolor al caminar, al subir una escalera, al sentarse, al vivir, en suma... Sufrir cuando todo el mundo dice y repite que no hay ningún motivo para el dolor, o que ya se pasará, o que los médicos lo resolverán...Estas mujeres, que viven un verdadero calvario desde que han sufrido una episiotomía, no son diferentes de ti o de mí. No suelen tener otros problemas de salud, ni tampoco problemas psicológicos. Tienen, en la misma proporción que el resto de mujeres, un marido, un compañero, un trabajo, una vida social, unos hijos (o tal vez es su primer hijo)... Nada las distingue de cualquier otra mujer. Hasta que sufrieron una episiotomía.
Maneras de aliviar el dolor después de una episiotomíaHe aquí una lista de consejos para aliviar los dolores asociados a una episiotomía. ¡No dudéis en añadir los vuestros!
